中文摘要
吉林省省直医疗保险付费方式现状与对策研究
医疗保险是当今各国家共同面对的世界性难题，医疗保险制度也是我国的一
项基本社会保障制度，党委政府关注，广大群众关切，社会各界关心。经过十余
年的发展，我国医疗保险制度建设已比较完善，如何设定付费制度，决定着医疗
保险在医疗服务供需双方中的导向作用。付费制度是医疗保险费用控制的“总闸
门”，推动付费改革既是合理控制医疗费用的关键，也是推进医疗保险制度更加完
善和成熟的重点和难点所在。付费制度包括付费预算、付费方式、付费办法、建
立谈判机制、开展监管稽核和绩效评估以及建立约束激励机制等环节和内容。付
费方式是付费制度的核心，指具体的支付手段，包括支付原则、支付范围、支付
标准等。

医疗保险筹集资金其唯一目的在于利用保险的大数法则，化解参保人员可能
遇到的医疗费用风险，保障参保人合理的医疗权益，维护参保人健康。为此，我
们应当不断提高医保基金使用效率，合理分配医保资源。当前，在整个医疗保险
体系框架内，付费方式相对而言是一块短板。党中央、国务院对此高度重视，明
确要求积极探索基本医疗保险付费方式改革，提出“强化医疗保障对医疗服务的
监控作用，完善支付制度。积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等
方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制”[38]。改革付费方式，内有重新、合
理配置医疗资源的动力，外有适应新医改的压力，是不能不改、不得不改。

不同的付费方式会对医疗机构形成不同的经济诱惑，并引导医生实施不同的
医疗行为。按项目付费情况下，医生检查越多、用药越多，收入就越多，在一定
程度上助长了大处方、过度医疗的行为。如果实行按病种、按人头付费，过度治
疗就会无利可图，医生只有通过控制医疗成本、降低医疗费用来获得合理收入，
从而调动医疗机构和医务人员主动参与管理的积极性，促进医疗机构提高医疗质
量，控制医疗费用。

在系统分析世界各国开展医疗保险所采用的付费方式的前提下，对国内部分
省、市医疗保险采用的付费方式进行了总结，通过对吉林省省直医疗保险费用支
付方式的研究，提出了复合式预付制付费方式，为全省医疗保险管理实践提供有
力的理论支持与方法保障。

文章首先系统分析了国外医疗保险付费方式的主要模式，找出规律；比较了
国内部分地区医疗保险付费办法实施情况；随后，将吉林省省直医疗保险付费方
式体系的建设、构架、方法、操作模式，客观评价了付费办法在实施中的作用、
形成的经验以及出现的现实问题；最后，根据上述分析与评价，在系统归纳的基
础上，创新思维，设计出符合地域经济发展规模、切实可行的付费办法，为进一
步推进全省医疗保险付费制度改革提供了基础理论研究。

关键词：
医疗保险，付费方式，对策